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ステージ4 Integration 患者のフォローアップ
- 項目
- 必須患者のフォローアップ
事例詳細
Q&A
患者さんのフォローアップは、いつ、誰が、どのように行っていますか。
大腿骨近位部骨折では退院3、6カ月後と1年後の計3回、臨床椎体骨折では退院6カ月後と1年後の計2回、地域連携室の看護師と医療ソーシャルワーカーが「大腿骨・椎体骨 聞き取り調査票」を用いて電話でフォローアップを実施しています。
- 回答施設
医療法人愛広会 新潟リハビリテーション病院
- 施設種別
ケアミックス
具体例
- いつ
大腿骨近位部骨折：退院3、6カ月後と1年後の計3回臨床椎体骨折：退院6カ月後と1年後の計2回
- 誰が
看護師
医療ソーシャルワーカー（MSW）- どのように
-
- 当施設では、退院後、地域の診療所等に維持期の治療継続を依頼したFLS対象患者さんに対しても定期的なフォローアップを行っている。
- 大腿骨近位部骨折では退院3、6カ月後と1年後の計3回、臨床椎体骨折では退院6カ月後と1年後の計2回、地域連携室の看護師とMSWが「大腿骨・椎体骨 聞き取り調査票」を用いて、電話でフォローアップを行っている。
- 大腿骨近位部骨折および臨床椎体骨折の全退院患者さんをフォローアップの対象としているが、内科疾患の悪化により、入院中にDNR＊を取っているような体調不良患者さん、および患者さん・ご家族が治療を拒否された方は対象から除外している。
- 退院が見えてきた段階で、看護師が患者さん・ご家族との面談でフォローアップに関する同意を取得し、都合の良い曜日や時間、連絡先を確認している。
- フォローアップでは毎回、以下の項目について確認している。
骨粗鬆症治療薬の継続（継続の状況と理解度）／歩行状況（歩行自立、介助の必要の有無など）／転倒の有無と場所／食事の状況と内容（食事の回数と主菜、肉・魚・卵・大豆、野菜の摂取回数など）／運動の実施状況と内容／痛みの有無と程度／睡眠の状況（睡眠薬の服用の有無）／ADLの状況と意欲の指標（バーセルインデックスを用いて）／自立度（外出や買い物、食事やお金の管理など）／ストレス発散方法（気晴らし方法）／認知症の有無／連携施設の状況（施設の種類と通院状況）
- 聞き取り調査の結果は、患者さんごとに「大腿骨・椎体骨 聞き取り調査票」にまとめ、地域連携室の看護師が保管している。
- 聞き取り調査を通して服薬や転倒、食事、運動などに懸念事項があれば、専門の職種にフィードバックを行う。
- 患者さんがフォローアップのための電話を苦痛に感じてしまわないように、傾聴することを心掛け、話の流れのなかで質問するようにしている。
- 服薬の中断や未受診が分かっても、患者さんを責めずに理由を聞くようにしている。その裏には、体調の変化や嚥下の状態の変化などの理由が隠されている可能性があり、その際は医師や薬剤師などと連携している。
- 介護施設入所などを理由に薬物治療の継続が困難になった場合であっても、転倒や食事、運動の状況確認は二次骨折予防の重要な要素となるため、FLS対象患者とは連絡を取り続けるようにしている。
＊蘇生措置拒否
参考資料
図表をクリックすると拡大してご覧になれます。
POINT!
- 大腿骨近位部骨折では退院3、6カ月後と1年後の計3回、臨床椎体骨折では退院6カ月後と1年後の計2回、地域連携室の看護師とMSWが電話でフォローアップを実施
- フォローアップでは毎回、骨粗鬆症治療薬の継続、歩行状況、転倒の有無と場所、食事の状況と内容、運動の実施状況と内容、痛みの有無と程度、睡眠の状況、ADLの状況と意欲の指標、自立度、ストレス発散方法、認知症の有無、連携施設の状況を確認
2022年12月 山本 智章先生（院長）確認
JP-DA-2500451