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ステージ4 Integration 患者のフォローアップ
- 項目
- 必須患者のフォローアップ
事例詳細
Q&A
患者さんのフォローアップは、いつ、誰が、どのように行っていますか。
対象患者の退院半年後、その後一年ごとに、整形外科医と、薬剤師、PT、管理栄養士、診療放射線技師の4職種のFLSメンバーが輪番制で対応する骨粗鬆症外来を活用して定期検診と患者指導を行い、退院後のフォローアップを継続しています。
- 回答施設
社会福祉法人 恩賜財団 大阪府済生会吹田病院
- 施設種別
急性期
具体例
- いつ
退院半年後、その後一年ごと
- 誰が
整形外科医
薬剤師
理学療法士（PT）
管理栄養士・栄養士
診療放射線技師- どのように
-
- 同施設では、対象患者の退院半年後、その後一年ごとに、骨粗鬆症外来を活用して定期検診と患者指導を行い、退院後のフォローアップを継続している。
- 骨粗鬆症外来は、整形外科医と、骨粗鬆症マネージャーである薬剤師、PT、管理栄養士、診療放射線技師の４職種のFLSメンバーが輪番制で対応している。
- 骨粗鬆症外来では、骨粗鬆症治療対象者の情報をタイムリーに共有するため「骨粗鬆症外来サマリー（以下、外来サマリー）」を作成し、活用している。
- 外来サマリーでは、前回から今回までの転倒歴、脊椎の痛み、手術歴、骨粗鬆症治療薬の変更、骨粗鬆症治療薬の継続服用について確認している。
- 外来サマリーは電子カルテシステムとリンクし、直接入力できる仕組みで、看護師や、薬剤師などの骨粗鬆症マネージャーが、医師による診察の前後に患者さんへのヒアリングをもとに確認・入力し、チーム内で共有している。
- 骨粗鬆症外来は、輪番制で対応しているため、指導の標準化を目指して骨粗鬆症外来の開設時に、「骨粗鬆症外来運用マニュアル」を作成した。
- マニュアルは、各職種がそれぞれの専門領域について各自のノウハウを持ち寄り作成し、骨粗鬆症外来の「準備」から「終了」までの事務作業を含む運用の流れや、治療継続のための「リハビリ」「薬」「栄養」の各指導内容について、それぞれ写真入りで整理している。
- 例えば、診療放射線技師が検査値を見る機会の少ない職種に向けて、骨密度測定結果のグラフの見方を示したり、薬剤師以外のメンバーが、患者さんに骨粗鬆症治療薬がきちんと処方されているかをチェックできるように、骨粗鬆症治療薬やステロイド薬などの写真付きの一覧を作成するなどの工夫が盛り込まれている。
- 骨粗鬆症外来の一層の充実に向けて、マニュアルは随時見直しが図られている。
参考資料
図表をクリックすると拡大してご覧になれます。
POINT!
- 退院半年後、その後一年ごとに、骨粗鬆症外来を活用して退院後のフォローアップを継続
- 骨粗鬆症外来で骨粗鬆症治療対象者の情報をタイムリーに共有するため「骨粗鬆症外来サマリー」を作成し、活用
- 骨粗鬆症外来における指導の標準化を目指し、「骨粗鬆症外来運用マニュアル」を作成
2022年11月 黒川 正夫先生（整形外科担当顧問）確認
JP-DA-2500451