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ステージ4 Integration 患者のフォローアップ
- 項目
- 推奨追跡フォローの実施
事例詳細
Q&A
追跡フォローは、いつ、誰が、どのように行っていますか。
一カ月に一回、医療秘書（MS）が骨粗鬆症外来の予約日に受診しなかった患者さんをリストアップし、事務スタッフの協力を得て一斉に手紙を出して来院を促す取り組みを行っています。
- 回答施設
社会福祉法人 恩賜財団 大阪府済生会吹田病院
- 施設種別
急性期
具体例
- いつ
一カ月に一回
- 誰が
事務・クラーク・秘書
- どのように
-
- 同施設では、退院半年後に骨粗鬆症外来で初回のフォローアップを行い、その後は1年ごとに継続する形でフォローアップを実施している。
- フォローアップは骨粗鬆症外来を活用し、医師の診察と評価後、多職種が担当する骨粗鬆症リエゾン外来において、骨粗鬆症マネージャーが持ち回りで患者指導を行っている。
- 骨粗鬆症外来の予約日に未受診だった患者さんをMSが一カ月に一回リストアップし、事務スタッフの協力を得て一斉に手紙を出して来院を促す取り組みを行っている。
- 「一度、骨粗鬆症の診断がついた以上、薬物治療は継続すべき」というチャンピオンドクター＊の考えのもと、骨粗鬆症外来でのフォローアップには終了の期限を設けていないが、ほとんどの患者さんの薬物治療は内科診療所医師の協力で継続できている。
- 同院から回復期リハビリテーション病院へ転院するケースでは、その退院が決まった際に連絡をもらい、一度同院で診察・検査を行っている。初回の骨粗鬆症外来の予約（術後6カ月）とDXAなどの検査予約を当院退院時に行うことで、フォローアップの漏れを防いでいる。
POINT!
- 一カ月に一回、骨粗鬆症外来の予約日に未受診だった患者さんをMSがリストアップし、一斉に手紙を出して受診を勧奨
- 回復期リハビリテーション病院へ転院するケースでは、退院時に担当医の約3～4カ月後の診察予約と術後約6カ月の骨粗鬆症検査（DXA）、外来予約を行うことでフォローアップの漏れを防止
2022年12月 黒川 正夫先生（整形外科担当顧問）確認
JP-DA-2500451